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2020-06-15
胰岛素副作用高？
“医生，我可以不注射胰岛素吗?”这是糖友经常提出的问题。很多糖友对胰岛素存在着误解，觉得注射胰岛素使用麻烦，副作用大。其实，胰岛素才是控制血糖最有效的治疗方法，不管是疗效还是适应性都是其他的降糖药不能相比的。关于胰岛素“副作用”的问题，不得不说一下，临床上很多糖友就是担心副作用而拒绝胰岛素治疗的，实际上，与口服降糖药相比，胰岛素引起的不良反应小很多。部分糖友认为胰岛素是病情恶化“迫于无奈”的选择，并不是最佳的治疗方案。其实恰恰相反，经过临床的数据验证，越早选择胰岛素治疗，并发症出现的几率就越小。胰岛素治疗不应再被认为是长期口服药物联合治疗失败后的最终手段，更应被看做是为达到血糖控制目标而应该早期应用的治疗方法。改变对胰岛素的认识，有助于糖友更好的维护自己的健康。部分糖友止步于每日多次注射的麻烦与外出使用不便，但使用胰岛素也不止一个选择，胰岛素泵，如今比较受糖友欢迎的一种胰岛素输注装置，它可以根据预先设置的输注方案，模拟生理状态下的胰岛素分泌，帮助糖友全天候的血糖得到控制，进而减少各类糖尿病并发症的发生。正常人生理性胰岛素分泌包括两部分：一是基础胰岛素分泌，二是刺激性胰岛素分泌。基础胰岛素分泌的特点是持续少量分泌胰岛素，使得血中胰岛素水平在基础状态下保持一个相对稳定的浓度，从而使空腹血糖维持在正常水平。刺激性胰岛素分泌是进餐后血糖升高引发的脉冲式胰岛素分泌，其分泌特点是快速、大量，可使餐后升高的血糖很快降到正常水平。两种形式的胰岛素分泌共同维持血糖的平稳正常。传统的注射方式为一日多次皮下注射胰岛素，这种给药方式受胰岛素剂型和注射次数的限制，不能有效地模拟人体胰岛素分泌的生理模式，胰岛素作用高峰与血糖高峰很难同步，因而常有血糖波动。剂量小了血糖控制不好，剂量大了又会导致低血糖。另外，患者还必须事先计算胰岛素的注射时间和起作用的高峰时间，并以此来安排进餐和活动。即便如此，也较难保持血糖的平稳控制。胰岛素泵，一种胰岛素输注装置，可以根据患者的血糖水平设定程序，通过持续释放小剂量胰岛素以及餐前追加释放大剂量胰岛素，完全模拟生理状态的胰岛素分泌，使糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖都能得到严格的控制，从而减少糖尿病各种慢性并发症的发生。另外，优泵输注胰岛素的精度达到0.05单位，并有自动报警系统，确保输注安全。可设置多种方案，应对不同的情况，一键安排，让胰岛素输注变得更简单更方便。原则上，不管是1型还是2型糖尿病患者，凡是注射胰岛素治疗的，都适合安装胰岛素泵，尤其是胰岛素注射次数多、血糖波动大、低血糖和高血糖频繁交替出现、生活不规律、经常出差的患者。糖尿病妇女在妊娠期间需要严格控制血糖，还有其他需要强化控制血糖的糖尿病患者，也可以短期使用胰岛素泵。
2020-04-24
每日多次注射胰岛素效果不佳？研究表明胰岛素泵治疗或是不错的选择
根据 OPT2MISE 研究表明，对于每日注射多次胰岛素血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者，换用胰岛素泵或是不错的选择。该项研究纳入331例2型糖尿病患者，每日多次注射胰岛素2个月后HbA1c水平仍为8%～12%，随机分为每日多次注射胰岛素组和胰岛素泵组。6个月时，两组的HbA1c水平分别降低1.1%和0.4%。此外，与注射组患者相比较，泵治疗组的患者更容易实现HbA1c水平低于8%的目标。而且，其每日的胰岛素总剂量也更小。据研究人员报告：“当采用每日多次注射治疗时，约30%的2型糖尿病患者，无法达到其HbA1c目标，而胰岛素泵治疗可为这些患者提供令人满意的血糖和治疗方面的显著获益，并能减少其胰岛素用量。”对比每日多次注射胰岛素治疗，胰岛素泵给药快速、易于管理、更准确。胰岛素泵能够对影响胰岛素需求的变化做出快速反应，包括黎明现象（清晨血糖升高）、压力或疾病。与胰岛素笔不同，使用胰岛素泵时，可以暂停或降低基础率以避免低血糖，用户可根据不同情况（如工作日和周末）设定不同的基础率，这使得胰岛素泵的使用非常灵活和个性化。母义明教授指出，OpT2mise研究结果证明T2DM患者使用胰岛素泵也会获益，这与之前在T1DM患者中进行的研究结果相似。与注射胰岛素相比，T2DM患者使用胰岛素泵的血糖达标时间更早，血糖控制更稳定，胰岛素的使用量更少，低血糖风险更小，这是胰岛素泵所带来的获益。与以前小规模的研究相比，OpT2mise研究的时间也较长，达1年之久。Lee博士表示，那些尽管使用了包括每日多次胰岛素注射治疗在内的强化药物疗法，仍难以实现血糖控制的2型糖尿病患者，是一个庞大、且难以治疗的群体。而且，这些患者经常会与一些花费巨大的并发症相伴。由于目前的研究已经科学地证明了胰岛素泵治疗对于此类患者的显著益处，因此，胰岛素泵可以作为其重要治疗选项。
2020-04-03
胰岛素泵强化治疗的注射部位如何选择呢？
糖尿病患者都知道，身体不同部位对胰岛素的吸收速度都有所不同，为了更好地吸收胰岛素，选择最佳的注射部位很关键。胰岛素泵适合在身体哪些部位使用呢？腹部是首选部位，也可选择臀部上、大腿及上臂外侧等部位。（图示）腹部应是优先选择的部位，不仅因为腹部吸收比较快，还因为腹部的皮下脂肪较厚，可减少注射至肌肉层的危险。同时又是吸收胰岛素最快的部位，效果教好。臀部上、大腿及上臂外侧等部位都是可以注射胰岛素的，因为这些部位在皮下有一层可以吸收胰岛素的脂肪，而且没有比较多的神经分布，在注射时并不会有很大的不适感，胰岛素被吸收的速度也比较快。多长时间更换一次输注部位呢？1）建议2~4天更换一次输注部位。2）要有规律地轮换注射部位。胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生而产生硬结，在该部位注射胰岛素将导致药物吸收率下降，吸收时间延长，进而导致血糖波动。为了避免以上问题的出现，在平时的注射中要注意注射部位的轮换。（图示轮换部位指示）
2020-03-04
疫情期间，糖尿病足患者规范化诊治专家建议
新型冠状病毒感染性强、临床表现多样，严重影响民众健康，疫情期间制定科学规范的工作流程对防控工作具有重要意义。糖尿病足是严重影响糖尿病患者健康的慢性并发症之一，致死率、致残率均较高。为了规范糖尿病足患者在疫期的诊治，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组根据国家相关指南、查阅最新文献并结合防疫工作中积累的经验，针对糖尿病足临床工作关键问题，特起草新型冠状病毒肺炎背景下糖尿病足规范化诊治的工作建议。住院糖尿病足患者的管理糖尿病足患者可能因为足部或其他部位感染、甚至败血症，出现发热；合并慢性阻塞性肺疾病急性发作，导致咳嗽、咯痰；合并糖尿病胃肠自主神经病变或抗生素不规范使用导致肠道菌群失调，出现腹泻等消化道症状，这些症状与感染2019-nCoV所表现的临床症状部分相似。因此，患者一旦出现上述症状，应注意评估2019-nCoV感染的可能。一、新入院糖尿病足患者均应筛查是否存在2019-nCoV感染1．所有医护人员、患者及家属在病房均需佩戴医用外科口罩，医护人员应该戴一次性手术帽子。2．有条件的病房在距离护士站较远且相对通风处设立"过渡"病房，对新老患者进行分区收治。3．对新入院的患者进行COVID-19流行病学史和相关临床症状的再次详细询问，患者及家属需签字确认。4．住院期间再次出现发热、咳嗽等症状的患者，建议立即请感染科或呼吸内科会诊，急诊查血常规、炎性标志物（降钙素原、C反应蛋白及血沉等）及胸部CT，必要时通过鼻咽及咽拭子、深部痰或粪便进行2019-nCoV核酸检测。5．排查期间密切观察患者是否具有可疑症状及体征。6．一旦疑似或者确诊COVID-19，立即转入定点医院"隔离"病房救治。二、住院糖尿病足患者的COVID-19预防及筛查由于糖尿病足患者住院时间较长，住院期间可能接触到陪护、探视人员、同病房其他人员以及外出检查等，应注意防范院内感染。建议：1．密切监测患者发生的各种症状及体征，注意与COVID-19鉴别。2．合理安排患者外出检查并做好防护，只完成对疾病诊治有紧急需求的辅助检查项目。3．严格管理陪护人员，禁止外来人员探视，原则上不更换陪护，更换陪护必须提前报告医护人员进行评估。加强临床一线医护人员的防护由于糖尿病足的临床表现与COVID-19感染症状时有重叠，且局部清创需频繁接触患者，因此，糖尿病足诊治过程中需临床一线医护人员全程加强防护，在规范管理糖尿病足的情况下，有效管控COVID-19。在执行诊疗操作时，推荐如下：1．所有临床一线医护人员应接受2019-nCoV感染防护培训。2．对收治于普通病房尚处于筛查COVID-19的糖尿病足病患者，限制进入病房的医护人员人数。3．所有医务人员进入隔离病区工作，对于疑似或确诊COVID-19者进行核酸检测取样、对足溃疡患者进行清创换药时，必须严格按照国家要求进行个人消毒和三级防护，包括配戴N95口罩、一次性工作帽、护目镜，穿手术衣、隔离服，双层防护手套应罩住防护服衣袖等；在接触患者前后必须实施手卫生；穿上防护服前要洗手，操作结束后离开病房时医务人员必须先更换外层手套、再脱防护衣，最后脱下内层手套后用手消毒剂按照"七步洗手法"消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，出病房后流动水洗手，避免交叉感染。4．医护人员医学观察管理方案：参与疑似2019-nCoV感染的DFU患者诊治的所有医护人员在诊治结束后应隔离进行医学观察。若疑似病例排除COVID-19，则解除隔离；若疑似病例确诊COVID-19，则隔离观察至14天。参与确诊2019-nCoV感染的DFU患者诊治的所有医务人员在诊治结束后应隔离医学观察14天，观察期间应进行COVID-19相关检查，并对照COVID-19的临床表现每天监测体温、观察呼吸情况，填写专用表格，上报主管部门；观察期间如出现异常，及时就医治疗。5．合理安排医务人员轮换，尤其是护理人员的轮换，注意劳逸结合，保持足够睡眠时间和合理营养，增强医务人员免疫力。糖尿病足患者的居家管理COVID-19疫期，为避免病毒传播采取的强制隔离措施可能会不同程度地限制糖尿病足患者及时就医并寻求看护。因此，对于糖尿病高危足、轻度DFU患者（Wagner 1级）不必立即到医院，可在家自行处理。一、家庭照护糖尿病足病患者机体能量消耗增加，适当的营养干预有助于足溃疡愈合。患者或家属通过医院在线营养师进行营养咨询，尽可能维持理想体重。二、COVID-19的居家预防1．保持房间通风。2．戴口罩，避免与家庭中确诊或疑似COVID-19患者接触。3．勤用肥皂及流动水洗手或选择含75%乙醇的免洗洗手液消毒。4．密切监测体温及观察症状，若出现发热、咳嗽、胸闷、气紧、恶心、呕吐、腹泻等症状，立即到有条件医院的发热门诊就诊。三、居家敷料交换注意事项居家创面处理主要避免或减轻创面感染，保持创面湿润的微环境，促进创面愈合；定期评估创面情况，若病情加重，立即就诊。1．推荐对家属或陪护进行居家敷料交换的专业培训，强调无菌操作。2．敷料交换前房间通风清洁，洗手；敷料交换时，换药者佩戴口罩和无菌手套。3．创面评估：每次换药进行拍照或视频，通过网络在线方式评估和指导换药。4．换药过程：首先用碘伏消毒皮肤；接着用生理盐水清洗创面；应用无菌纱布或敷料包裹创面，保持创面温暖湿润。5．如果没有生理盐水，用9 g食盐和1 000 ml温开水混合成0.9%的盐水进行创面清洗，每天至少1次。6．环境卫生：敷料交换后包括棉签、纱布等废弃物需放入专用黄色收集袋；换药后需要进行桌面、地面等环境消毒。四、DFU患者出现以下任一情况，应立即就诊1．血糖波动大，空腹血糖≥16.7 mmol/L或随机血糖≥22.2 mmol/L或≤3.9 mmol/L。2．创面情况恶化：局部红、热、肿、痛加重，分泌物增多或为脓性，闻及恶臭。3．下肢静息痛明显，足趾颜色变紫或变黑，严重影响患者生活质量。4．出现发热、咳嗽、咯痰、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等全身症状。五、应用互联网平台进行随访、评估、转诊1．医护人员可定期通过微信、电话、手机APP等方式与患者联系；通过照片、视频等评估患者全身情况及创面情况，指导创面处理。2．如果当地没有相应诊疗条件，可通过远程会诊、互联网、微信平台等方式进行；并可实现双向转诊，对于达到住院标准的患者及时安排入院。
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